Cesarienne Explication Essay

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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 29, N° SUP 2  - novembre 2000
p. 40

Doi : JGYN-11-2000-29-S2-0368-2315-101019-ART5

La césarienne a-t-elle une indication en cas de grossesse gémellaire ?

Recommandations pour la pratique clinique

Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction2000; 29: 40-50
© Masson, Paris, 2000

J.-C. Pons (1), P. Hoffmann (1)

(1)Département d'Obstétrique, Gynécologie et Médecine de la Reproduction, Hôpital Nord, 38043 Grenoble Cedex.



La naissance de jumeaux peut être source de difficultés. Certaines difficultés sont liées à la grossesse (prématurité, hypotrophie) et retentissent sur le déroulement du travail (type de présentations, souffrance foetale aiguë) et surtout sur les résultats néonatals.

D'autres difficultés peuvent se rencontrer lors de chacune des périodes du travail : dystocie dynamique, dystocie mécanique, complications mécaniques lors de l'expulsion.

Ces difficultés expliquent pour une part les taux élevés de césariennes pratiquées dans toutes les séries de la littérature. Elles sont à l'origine de la question posée : faut-il faire une césarienne en cas de grossesse gémellaire ?

Les indications classiques de césarienne en cas de grossesse gémellaire sont les suivantes [1] :

Les indications de césariennes prophylactiques

Certaines sont incontournables :

  • Présentation transversale du premier jumeau,
  • Pathologie gestationnelle associée,
  • Placenta prævia.

D'autres font l'objet de controverses :

  • Utérus cicatriciel,
  • Présentation en siège du premier ou du deuxième jumeau,
  • Prématurité (avant 32 ou 34 SA selon les auteurs),
  • Hypotrophie sévère d'un ou des deux jumeaux.

Les indications de césariennes en cours de travail

Il s'agit essentiellement de la survenue d'une souffrance foetale, d'une dystocie dynamique irréductible.

État des connaissances et niveaux de preuve

Le principal obstacle rencontré est la pauvreté de la littérature à preuves élevées (NP1 et NP2) sur le sujet.

Plusieurs revues concernant la prise en charge de la naissance des jumeaux ont été publiées depuis une quinzaine d'années [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]. Chacune de ces revues appelle de ses voeux la réalisation d'essais contrôlés randomisés. De tels essais sont exceptionnels [15]. Ce caractère exceptionnel peut être expliqué par la rareté des grossesses gémellaires qui globalement représentent 1 % des grossesses, et les longues durées nécessaires pour réaliser une étude.

Le « grand essai randomisé multicentrique » comparant césarienne versus voie basse en cas de grossesse gémellaire n'existe pas. La majorité des travaux disponibles sont des études d'observation ou des études comparatives non randomisées (NP3, NP4) et émanant d'un seul centre. Les études publiées peuvent se regrouper suivant plusieurs thèmes, généralement sujets de controverses :

  • le mode d'accouchement du 2e jumeau : césarienne, version par manoeuvres externes ou grande extraction ?
  • quelle est la durée optimale de l'intervalle libre entre les naissances de J1 et J2 ?
  • l'épreuve utérine est-elle acceptable en cas de grossesse gémellaire sur utérus cicatriciel ?
  • la grossesse mono-amniotique : césarienne ou voie vaginale ?

Le grand nombre de petites séries rétrospectives publiées peut créer une fausse impression de sécurité [13]. En réalité, les recommandations faites sont le plus souvent empiriques.

Le deuxième obstacle est représenté par la grande variabilité des attitudes médicales : d'un continent à l'autre, d'un pays à l'autre, d'une équipe à l'autre.

La comparaison des taux de césariennes entre plusieurs publications est difficile parce que les pratiques en Europe sont extrêmement variables et souvent différentes des attitudes américaines. Les changements dans les attitudes obstétricales sont également rapides dans le temps pour un même pays.

Par exemple Notzon [16] étudie les différences internationales dans les interventions obstétricales. Il trouve que le taux de césariennes pour les grossesses multiples, entre 1980 et 1985, augmente de 32,4 % à 54,5 % aux États Unis, de 29,7 % à 42,5 % au Danemark et de 11,6 % à 20,5 % en Hollande. On remarque les grandes différences entre deux pays voisins, le Danemark et la Hollande.

La revue de la littérature doit tenir compte de ces différences entre pays et entre périodes.


Olofsson [3] rapporte les résultats d'une étude suédoise portant sur 7 714 accouchements gémellaires observés entre 1973 et 1981 et montre que l'augmentation très importante du taux de césariennes, de 9 à 42 %, ne s'est pas accompagnée d'une diminution notable de la mortalité périnatale (NP4).

Hengst [17] réalise une étude historique (NP4) et décrit la prise en charge de 598 grossesses de 1976 à 1990. Conclusion : pas d'avantage à faire une césarienne sauf en cas de RCIU ou de prématurité.

Henriksen [18] compare deux régions du Danemark présentant des taux de césariennes différents en cas de grossesse gémellaire : 57 % et 28 %. Il ne relève pas de différence en mortalité et morbidité périnatale entre les deux régions.

Prins [19] étudie de façon rétrospective 200 grossesses gémellaires et compare le pronostic du premier et du deuxième jumeau (NP4). Il conclut que le deuxième jumeau est à risque élevé. Ce risque est inversement proportionnel au poids de naissance et n'est pas complètement éliminé par la césarienne.

Analyse en fonction du poids de naissance et du terme

Faut-il faire une césarienne en cas de prématurité ou de petit poids estimé ?

Plusieurs auteurs recommandent la césarienne en cas de petit poids de naissance

Chervenak [2], [20] étudie le devenir néonatal de 300 paires de jumeaux. Les seules morts néonatales rencontrées étaient survenues chez des enfants pesant moins de 1 500 grammes. Cependant, ces études ne relevaient pas de différences significatives dans l'incidence de la mortalité néonatale, de la maladie des membranes hyalines, de l'hémorragie intraventriculaire ou du score d'Apgar inférieur à 7, entre le 2e jumeau né par voie vaginale ou par césarienne.

Gandhi [2] étudie le devenir du deuxième jumeau de petit poids à propos de 91 cas. Il s'agit d'une étude rétrospective (NP4). L'auteur conclut que le deuxième jumeau présente un risque élevé de morbidité et de mortalité néonatales. Il conclut que la césarienne en cas de jumeau de petit poids de naissance diminue la morbidité.

Cetrulo [4] recommande une césarienne avant 34 semaines pour toutes les grossesses gémellaires quand les présentations de J1 et J2 sont autres que céphaliques (NP4).

Olofsson [3] recommande la même attitude (NP4).

Barrett étudie la mortalité et la morbidité néonatales chez les foetus nés prématurément. Il conclut que la voie d'accouchement la plus sûre pour les foetus dont le poids est estimé à moins de 1 500 grammes est la voie haute, la différence de morbidité périnatale étant particulièrement nette pour le deuxième jumeau [22] (NP4).

Adam [23] compare dans une étude rétrospective (NP4) les devenirs du jumeau A (Vertex) et du jumeau B en fonction du mode d'accouchement. L'étude porte sur 397 grossesses gémellaires. L'auteur conclut que l'accouchement par voie vaginale est acceptable si le jumeau B est de poids supérieur à 1 500 grammes et de terme supérieur à 32 semaine d'aménorrhée.

Rosen [24] critique la publication de Barett et montre l'absence de démonstration de l'effet protecteur de la césarienne sur le deuxième jumeau et que le devenir de celui-ci est plus lié à la durée de l'intervalle libre qu'à la voie d'accouchement.

Zhang [25] réalise une étude rétrospective à base géographique (NP4). L'effectif est important : 4 428 paires de jumeaux nés vivants. L'étude est menée en Caroline du Nord entre 1988 et 1991. Lorsque le poids de l'enfant est estimé à moins de 1 000 grammes, la césarienne est conseillée car elle permet d'augmenter la survie périnatale. Après contrôle de différents facteurs comme le poids de naissance, le rang de naissance, les présentations et les variables démographiques maternelles, la césarienne est associée à une réduction du risque de 58 % de score d'Apgar bas à 5 minutes pour les enfants de moins de 750 grammes. Dans une analyse stratifiée utilisant le groupe césarienne comme témoin, l'accouchement par voie basse est associé à une augmentation du risque de mortalité néonatale pour les seconds jumeaux de moins de 1 000 grammes tableau I.

La césarienne est donc recommandée par Zhang pour les jumeaux de moins de 1 000 grammes. Cette attitude est discutable car de nombreux biais sont possibles. La voie basse est acceptable au dessus de 1 000 grammes sans accroissement de mortalité périnatale.

D'autres auteurs ne trouvent pas d'avantage à la césarienne

Arnold [26], Bell [27], Crawford [28] Morales [29] et Davison [30] ne trouvent pas de différence de mortalité et de morbidité pour les nouveau-nés prématurés quelles que soient les conditions de poids et de présentation (NP4).

Examinant les naissances gémellaires de moins de 33 SA, sur une période de 9 ans, Doyle [31] ne trouve aucun bénéfice en faveur de la césarienne en ce qui concerne la mortalité néonatale, l'état de l'enfant à la naissance et la maladie des membranes hyalines. La moitié des enfants étaient en présentation V/NV. Fait intéressant, les enfants nés par voie basse présentaient un terme de naissance significativement plus faible que celui des enfants nés par césarienne (28,8 vs. 30,0 SA, p < 0,002). Ce qui peut avoir biaisé les résultats, le pronostic des enfants nés pas voie basse étant plus mauvais. Doyle conclut que l'accouchement par voie basse des enfants de moins de 33 SA en V/NV est une pratique sans danger.

Concernant le mode d'accouchement des jumeaux, les études sont rétrospectives avec de nombreux biais possibles, telle la décision de ne pas intervenir par césarienne si le foetus est jugé de trop faible poids ou trop prématuré. Aucun argument décisif ne plaide pour une voie d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4). Il n'existe donc actuellement aucune restriction spécifique portant sur le poids ou le terme de naissance pouvant justifier la pratique systématique d'une césarienne en cas de grossesse gémellaire.

Analyse selon les présentations

Dans un but de simplification, les neuf combinaisons possibles de présentations des jumeaux peuvent être classées en trois groupes :

  • Jumeau A et jumeau B céphaliques : vertex-vertex (V/V) (40,9 %),
  • Jumeau A vertex et jumeau B non-vertex (V/NV) (35,7 %),
  • Jumeau A non-vertex et jumeau B vertex ou non-vertex (NV/V ou NV) (23,4 %).

L'accouchement par voie naturelle est préféré dans tous les pays à la césarienne même s'il n'existe pas de consensus pour les petits poids de naissance (< 1 500 grammes), pour lesquels plusieurs auteurs recommandent la césarienne [32].

Rydhström [33] réalise une étude cas-témoin portant sur 283 paires. Les effets de la naissance par césarienne sont étudiés sur les mortalités intra-partum et néonatale, pour les poids entre 1 500 et 2 500 grammes.

L'étude est rétrospective (NP3). La naissance par césarienne n'est pas un facteur d'amélioration de l'état foetal.

Plusieurs auteurs ont recommandé l'utilisation de l'échographie per-partum, en particulier pour contrôler la présentation du deuxième jumeau après la naissance du premier. Un changement de position s'observe dans 20 % des cas [32] (NP4).

Ainsi lorsque les deux jumeaux sont en présentation céphalique (V/V), il n'y a pas d'indication de césarienne en l'absence d'indication obstétricale ou maternelle. On n'observe pas d'augmentation de la morbidité et de la mortalité néonatales lorsque les jumeaux naissent par voie basse plutôt que par césarienne [32] (NP3).

Dans ce groupe, le premier jumeau est en présentation céphalique, le deuxième jumeau est en présentation du siège ou en présentation transverse.

Rabinovici [15] en 1987 réalise la seule étude randomisée (NP1) comparant l'accouchement par voie vaginale contre la césarienne lorsque le premier jumeau est en présentation céphalique (V) et le deuxième jumeau en présentation non céphalique (NV). Cette étude contrôlée porte sur 60 grossesses gémellaires après 35 SA. Trente-trois patientes entrèrent dans le groupe « voie basse » (21 CS et 12 CT) et 27 dans le groupe « césarienne » (18 CS et 9 CT). Six paires de jumeaux du groupe voie basse furent accouchées par césarienne.

L'auteur ne retrouve aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne les scores d'Apgar à 1'et 5'et la morbidité néonatale du deuxième jumeau (p < 0,05) dans les deux groupes étudiés. Aucun cas de traumatisme ou de mort néonatale n'est enregistré. Cette étude montre que pour les présentations CS et CT, le devenir du deuxième jumeau à partir de 35 SA n'est pas significativement influencé par la voie d'accouchement. Les inconvénients de cette étude sont son manque de puissance et l'absence d'évaluation de l'état des enfants à long terme.

Deux groupes peuvent être définis selon l'âge gestationnel : avant ou après 32 semaines, ou le poids de naissance : supérieur ou inférieur à 1 500 grammes.

Jumeaux V/NV > 1 500 grammes ou > 32 SA

Dans le passé, l'accouchement par césarienne a été présenté comme une méthode de choix dans ce groupe du fait de l'augmentation de la mortalité périnatale et des mauvais scores d'Apgar en cas d'accouchement du deuxième jumeau en siège [6]. La plupart de ces études ont été réalisées dans les années 70 avant la généralisation du monitorage foetal pendant l'accouchement et la surveillance échographique de la grossesse.

En 1985, Chervenak [2] a décrit une méthode pour l'accouchement du deuxième jumeau en présentation non céphalique : le deuxième jumeau en siège devrait être accouché par voie vaginale après version par manoeuvre externe ou grande extraction du siège, alors qu'en présentation transverse il devrait être accouché après version par manoeuvre externe (transformation en présentation céphalique) ; en cas d'échec de cette version par manoeuvre externe une césarienne devrait être réalisée (72 % de taux de succès et 8 % de complications) (NP3).

Le Collège Américain des Obstétriciens et Gynécologues en 1989 [34] recommande la version par manoeuvre externe comme une possibilité raisonnable, mais d'autres études ont montré que la grande extraction du deuxième jumeau en siège ou en transverse est préférable à la version par manoeuvre externe en termes de taux de souffrance foetale aiguë et de taux de césariennes (58 % de succès avec un taux de complications de 10 %) [9].

Wells [35] en 1991 étudie de façon rétrospective 99 grossesses gémellaires et compare 3 groupes : césarienne, version par manoeuvre externe et grande extraction du siège. Il conclut à l'absence de différence dans le devenir néonatal entre les trois groupes. La version par manoeuvre externe a le plus haut taux d'échec impliquant une césarienne sur le deuxième jumeau et de morbidité maternelle (NP4).

Davison [30] étudie de façon rétrospective 97 grossesses gémellaires et analyse le devenir des deuxièmes jumeaux en siège pesant entre 750 grammes et 2 000 grammes nés par voie basse versus césarienne. Il conclut à l'absence de différence significative. Pour cet auteur la césarienne n'est pas indiquée lorsque le second jumeau est en siège (NP4).

Greig [36] étudie le devenir du deuxième jumeau en présentation non céphalique en comparant la voie d'accouchement césarienne contre accouchement par voie vaginale. Cette étude rétrospective sur 457 grossesses gémellaires ne montre aucune différence dans le devenir néonatal entre les deux groupes mis en évidence (NP4).

Fishman [37] fait une étude rétrospective portant sur 781 grossesses gémellaires et analyse la mortalité du second jumeau né par voie basse. Il conclut que l'accouchement de 2e jumeau non céphalique par voie basse est une option acceptable au-dessus de 1 500 grammes de poids de naissance. Il ne conclut pas pour les enfants de moins de 1 500 grammes.

Houlihan, dans sa revue de 19 études récentes [11], étudie les effets de la voie d'accouchement sur l'état de l'enfant à la naissance. Plusieurs auteurs montrent que la version par manoeuvre externe est reliée à un taux de césariennes en urgence pour souffrance foetale plus élevé que la grande extraction du siège (39-47 % versus 4 %) (NP3).

Ainsi les données de la littérature récentes vont dans le même sens et confirment l'absence d'augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatales sur le second jumeau lorsqu'il naît par voie basse plutôt que par césarienne (NP3). La voie basse est donc recommandée pour les jumeaux V/NV > 1 500 grammes ou > 34 SA.

Jumeaux V/NV <= 1 500 grammes et/ou <= 32 SA

Aucune étude contrôlée sur l'effet de la voie d'accouchement sur le devenir des jumeaux V/NV avec des petits poids de naissance n'a été publiée (absence de preuve).

Certains auteurs recommandent la césarienne programmée du fait de l'absence de données démontrant l'innocuité de la voie vaginale (NP4) [2], [6].

Dans les études revues par Houlihan [11], 16 analysent le devenir des deuxièmes jumeaux NV < 1 500 grammes : 8 auteurs recommandent la naissance par césarienne et 7 recommandent l'accouchement par voie basse (NP3).

Pour les enfants de très petit poids de naissance, il est difficile de différencier les complications liées à la prématurité de celles liées au mode d'accouchement.

Houlihan recommande la voie vaginale pour le foetus de moins de 24 semaines car la césarienne à des termes très précoces n'augmente pas la survie, mais augmente la mortalité post-natale [11].

Il faut garder à l'esprit que Chervenak [2] qui recommandait la césarienne pour jumeaux V/NV < 1 500 grammes à cause du manque de données, rapporte un cas de traumatisme foetal chez un foetus de 1 000 grammes au cours d'une césarienne ; le traumatisme était dû à la rétraction de l'utérus sur la tête foetale au cours d'une extraction du siège.

Actuellement, aucune réelle recommandation ne peut être faite pour le groupe de poids inférieur à 1 500 grammes et/ou <= à 32 SA.

Une césarienne est évidemment programmée lorsque le premier jumeau est en présentation transverse (NP5).

Faut-il proposer une césarienne lorsque le premier jumeau est en siège ?

La présentation d'un premier jumeau en siège se rencontre dans environ 30 % des grossesses gémellaires. La meilleure voie d'accouchement reste controversée. Le bulletin technique du Collège Américain d'Obstétrique et Gynécologie [34] recommande la voie vaginale seulement pour les présentations vertex-vertex et la considère comme possible pour les paires vertex-non vertex.

Les opposants à la naissance par voie basse du premier jumeau en siège critiquent les études existantes du fait de l'absence de randomisation et de la faible puissance. Ainsi en l'absence de conclusions scientifiques, poussés par des considérations médico-légales, de nombreux cliniciens évitent la voie basse lorsque le premier jumeau est en siège, créant un cercle vicieux en entraînant la diminution de l'expérience des jeunes obstétriciens en matière d'accouchements en présentation non céphalique, qu'ils soient issus de grossesse unique ou gémellaire.

Globalement, cette situation clinique est rare, moins de 0,5 % de tous les accouchements.

De nombreux auteurs recommandent la césarienne

Aux États-Unis, la césarienne semble être la méthode de choix [37]. Au Royaume-Uni, la même politique est appliquée sans exception pour les primipares et les multipares.

La complication redoutée est la dystocie gémellaire au cours de l'expulsion (accrochage des mentons, compaction). Il s'agit d'accidents exceptionnels, mais gravissimes. Nissen a publié 69 cas de dystocie gémellaire au cours de l'expulsion dans sa revue de la littérature entre 1900 et 1958. Il a séparé les cas en 4 groupes en fonction du type de présentation des jumeaux. Il s'agit dans 72,5 % des cas de primipares jeunes avec un utérus tonique. Fréquemment, il existe une rupture prématurée du second sac ou oligoamnios du second jumeau. De plus, dans plus de 2/3 des cas, 68,1 %, le premier jumeau est en siège. La mortalité per-partum affecte 63,8 % des premiers jumeaux et 23,2 % des seconds jumeaux [38]. La conduite à tenir est extrêmement difficile. Il est proposé la manoeuvre de Kimball-Rand (manoeuvre de désengagement) [38] ou la décapitation du premier jumeau.

Toutefois cet accident est rarissime, estimé à 1 0 accouchement gémellaire. Il ne saurait à lui seul indiquer la voie haute en cas de premier jumeau en présentation du siège.

De nombreux auteurs proposent la voie basse, mais leurs études ont peu de puissance

Linasmita [39] étudie de façon rétrospective 81 grossesses gémellaires lorsque le premier jumeau est en présentation non céphalique (NV). L'auteur conclut que la césarienne est indiquée seulement quand le deuxième jumeau est significativement plus gros que le premier (NP4).

Spinillo [40] étudie 64 paires. Pour les poids de naissance compris entre 1 500 et 2 000 grammes, J1 non-vertex, pas d'effet de la césarienne sur la mortalité néonatale et sur le développement néonatal ultérieur (NP4).

Oettinger [41]. Pour l'accouchement du premier jumeau en siège, voie basse acceptable à partir de 32 semaines et plus de 1 500 grammes. Étude rétrospective sur 2 périodes différentes (NP4).

Abu-Heija [42]. Premier jumeau en siège, pas de différence en score d'Apgar et mortalité en comparant césarienne et voie basse. Petit effectif : 21 voies basses et 37 césariennes (NP4).

Étude de Blickstein [42]

Pour évaluer le risque d'une naissance par voie basse de jumeaux lorsque le premier est en siège, Blickstein [42] réalise une étude cas-témoin rétrospective à partir des données de 13 centres européens qui autorisent la naissance par voie basse lorsque le premier jumeau est en siège. Les critères de jugement sont le score d'Apgar à 5' et la mortalité néonatale. Les auteurs comparent le groupe voie basse (n = 239) et le groupe césarienne (n = 374). Les deux groupes sont stratifiés sur la parité et les poids de naissance des premiers jumeaux. Les observations sont recueillies entre 1990 et 1997 en différenciant les poids de naissance inférieurs à 1 500 grammes et supérieurs à 1 500 grammes et selon la parité. À l'intérieur de la cohorte césarienne sont comparées les césariennes en urgence et les césariennes programmées. Le nombre de cas va de 15 à 43 cas par centre. La série étudie 613 paires de jumeaux, le premier en siège.

Le tableau II montre le devenir des jumeaux lorsque le premier jumeau en siège pèse moins de 1 500 grammes. Une diminution significative des scores d'Apgar < à 7 à cinq minutes et de la mortalité néonatale est observée lorsque l'accouchement est réalisé par césarienne par rapport à la voie basse.

Les différences dans les taux de mortalité néonatale entre voie basse et césarienne sont indépendantes de la parité.

Par contre les différences dans les scores d'Apgar s'observent seulement dans les premières grossesses.

Le devenir des jumeaux, dont le premier jumeau pèse 1 500 grammes ou plus, ne présente pas de différence significative selon la voie d'accouchement, césarienne ou voie basse tableau III.

Les effets sur le devenir des jumeaux de la césarienne en urgence ou programmée sont aussi étudiés dans les deux catégories de poids.

On observe significativement plus de césariennes programmées lorsque le premier jumeau pèse 1 500 grammes ou plus.

Dans le groupe de petit poids inférieur à 1 500 grammes, les auteurs n'observent pas de différence dans les variables étudiées entre césarienne en urgence et césarienne programmée tableau IV.

Par contre la césarienne programmée est associée avec un nombre significativement plus élevé de score d'Apgar bas à 5 minutes dans la catégorie de poids de naissance supérieur à 1 500 grammes tableau V.

Dans leur série, les auteurs ne décrivent pas de mort per-partum.

Les morts néonatales s'observent principalement dans le groupe où le premier jumeau en siège pèse moins de 1 500 grammes (51/61, 83,6 %).

Parmi ces 51 morts néonatales, 46 (90,1 %) sont issues de 23 accouchements par voie basse à un âge gestationnel moyen de 25 ± 1,9 semaines d'aménorrhée chez lesquels les indications de césarienne de sauvetage avaient été récusées.

Au total, une issue meilleure des grossesses est observée lorsque la césarienne est pratiquée dans les cas où le premier jumeau en siège pèse moins de 1 500 grammes (NP3).

La césarienne n'améliore pas le pronostic lorsque le premier jumeau en siège pèse 1 500 grammes ou plus.

La nulliparité ne doit pas contre-indiquer la voie basse dans cette catégorie de poids supérieur à 1 500 grammes.

Bien sûr cette politique est particulièrement appliquée dans les Hôpitaux où les équipes sont entraînées aux accouchements de jumeaux.

Malgré tout, il y a une grande discordance entre les poids estimés des jumeaux (jumeau B 20 % plus lourd que le jumeau A) qui peut modifier cette décision (NP5) [14].


La césarienne sur le 2e jumeau
Aux États-Unis

Une césarienne est souvent réalisée sur le deuxième jumeau en cas de souffrance foetale [44].

Smith [45]. Accouchement du deuxième jumeau non-vertex. 510 grossesses gémellaires parmi les plus de 1 500 grammes. 76 cas de non-vertex. Il conseille la voie basse : version par manoeuvre externe ou version pas manoeuvre interne grande extraction (NP4).

Mauldin [46]. Étude de coût. Étude rétrospective. 88 paires de jumeaux répartis en 3 groupes : version grande extraction, version par manoeuvre externe et césarienne. L'extraction par manoeuvre interne du deuxième jumeau non céphalique est une meilleure stratégie (NP3).

Samra [47] observe 36 % de césariennes et 4,3 % de césariennes sur le 2e jumeau entre 1980 et 1988 sur une série de 510 grossesses gémellaires. Délai entre les 2 naissances : 16 minutes à 81 minutes. Pas de manoeuvre externe ou interne. Pour cet auteur, l'indication est la persistance d'une présentation transverse après naissance du premier jumeau ou un siège restant très haut sans tentative de manoeuvre.

En France

Une extraction rapide du deuxième jumeau est souvent préférée, soit par forceps, soit par version par manoeuvre interne suivie d'une grande extraction, bien qu'aucune série récente n'apporte la démonstration de l'innocuité de la version par manoeuvre interne en cas de souffrance foetale aiguë (absence de publication).

Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 191 accouchements de jumeaux en comparant deux méthodes d'accouchement du deuxième jumeau [48].

Les deux attitudes obstétricales différentes sont observées dans deux maternités différentes. Une maternité pratique une méthode active visant à réduire au maximum la durée de l'intervalle libre en réalisant de façon quasi systématique une extraction instrumentale ou une manoeuvre en l'absence de naissance immédiate de J2.

L'autre maternité a une attitude basée sur le respect de la physiologie de l'accouchement et sur le respect de l'intervalle libre.

Cette étude permet de montrer qu'il n'existe pas de différence significative dans les résultats néonatals entre les deux maternités.

Les paramètres étudiés sont les scores d'Apgar et les nombres d'hospitalisation en Unité de Soins Intensifs. Les résultats sont comparables entre les deux maternités malgré un taux de manoeuvres obstétricales et un intervalle libre entre les deux naissances significativement différents. On ne saurait donc préconiser l'une ou l'autre de ces méthodes quant à leur effet sur les paramètres néonatals du deuxième jumeau. Par contre, sur le plan maternel, on observe 5 % de césariennes sur le deuxième jumeau dans l'équipe dont la politique d'accouchement est le respect de la physiologie alors que l'on n'observe pas de césarienne sur le deuxième jumeau à la maternité qui préconise une attitude active.

D'autres études semblent bien sûr nécessaires afin de vérifier si une attitude active sur J2 permet d'éviter ou tout au moins de réduire le risque de césarienne sur le deuxième jumeau.

La grossesse mono-amniotique

En cas de grossesse gémellaire mono-amniotique, la césarienne est recommandée par la plupart des équipes du fait du risque de collision foetale et surtout de complications funiculaires (NP5).

Toutefois, certains auteurs ont rapporté des cas d'accouchement par voie basse et recommandent cette pratique [49], [50].

Tessen [51] a réalisé une étude cas-témoin (NP3) et compare 20 grossesses monochoriales mono-amniotiques (MCMA) à 40 grossesses monochoriales bi-amniotiques (MCBA). Les jumeaux MCMA naissent plus tôt, meurent in utero plus souvent, et ont de plus petits poids que les MCBA. Lorsque les deux jumeaux MCMA sont vivants, ils diffèrent peu des MCBA. Le travail et la voie basse ne sont pas des facteurs d'augmentation de la mortalité.

Grossesse gémellaire et utérus cicatriciel

Cf. chapitre 6 : Césarienne et utérus cicatriciel (Texte de C. d'Ercole et al.).

Inconvénients de la césarienne

Chasen [52]. Les problèmes respiratoires sont plus fréquents avant 36 semaines si la césarienne est programmée. Conclusion : sans indication urgente, attendre 38 semaines.

Peu d'études prennent en considération la morbidité maternelle après césarienne sur grossesse gémellaire [53]. Rabinovici [15] rapporte une augmentation significative des fièvres du post-partum (40,7 % versus 11,1 %, p < 0,05) et des durées d'hospitalisation (NP1).

Miller [54] décrit une augmentation des endométrites et des durées d'hospitalisation après césarienne.

Aucune recommandation n'est disponible dans la littérature en cas de rupture des membranes sur le second jumeau.

Certaines questions sont actuellement sans réponse :

  • Aucune étude contrôlée n'a comparé version par manoeuvre externe contre version par manoeuvre interne et grande extraction (absence de preuve).
  • Aucune évaluation de l'intérêt de la radiopelvimétrie n'a été publiée (absence de preuve).

Le principal obstacle rencontré dans cette étude est la pauvreté de la littérature à niveau de preuve élevé (une seule étude contrôlée NP1).

Un grand nombre de petites séries rétrospectives (NP4) peut créer une fausse impression de sécurité. Du fait de leur faible puissance, ces études ne permettent pas de tirer de conclusion.

Un autre obstacle est représenté par la grande variabilité des attitudes obstétricales d'un continent à l'autre, d'un pays à l'autre, d'une équipe à l'autre.

L'attitude pratique suivante peut être proposée à la lumière de cette revue de la littérature :

  • si J1 en présentation céphalique :
    • voie basse si J2 céphalique, quel que soit le terme ;
    • voie basse si J2 non céphalique et terme >= 32 SA ou poids de naissance >= 1 500 g ;
    • pas de recommandation possible si J2 non céphalique et terme < 32 SA et poids de naissance < 1 500 g ;
  • si J1 en siège :
    • si poids de naissance estimé supérieur à 1 500 g : voie basse ;
    • si poids de naissance estimé inférieur à 1 500 g : les données ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre.
  • si J1 transverse : césarienne.








REFERENCE(S)

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